U.S. Customs and Border Protection

CUSTOMS DECLARATION, Each arriving traveler or responsible family member must provide the following information (only ONE written declaration per family is required).

CELNÍ PROHLÁŠENÍ, všichni cestující (nebo jeden cestující za celou rodinu) musí vyplnit Formulář celního prohlášení. Vyplňte všechny požadované údaje a odpovězte na všechny otázky předtištěné na přední straně formuláře. Uveďte na rubu formuláře všechny předměty podléhající clu a formulář podepište.

1. Family Name, First (Given), Middle

1.Příjmení, jméno, druhé jméno

2. Birth date – Day, Month, Year

2. Datum narození (den, měsíc, rok)

3. Number of Family members traveling with you

3. Počet rodinných příslušníků cestujících s Vámi

4. (a) U.S. Street Address (hotel name/destination)

(b) City

(c) State

4. Adresa v USA

(a) název hotelu/destinace

(b) město

 (c) stát USA

5. Passport issued by (country)

5. Pas byl vydán (země)

6. Passport number

6. Číslo pasu

7. Country of Residence

7. Země trvalého pobytu

8. Countries visited on this trip prior to U.S. arrival

8. Země navštívené při této cestě před příjezdem do USA

9. Airline/Flight No. or Vessel Name

9. Let/aerolinie, číslo nebo název letu

10. The primary purpose of this is trip is business (Yes, No)

10. Hlavním účelem této cesty jsou obchodní záležitosti (Ano, ne)

11. I am (We are) bringing

a)     fruits, vegetables, plants, seeds, food, insects: (Yes, No)

b)     meats, animals, animal/wildlife products: (Yes, No)

c)      disease agents, cell cultures, snails: (Yes, No)

d)     soil or have been on a farm/ranch/pasture: (Yes, No)

11. S sebou vezu (vezeme)

a) ovoce, zeleninu, rostliny, semena, potraviny, hmyz (Ano, ne)

b)     maso, živočichy, živočišné produkty nebo výrobky ze zvěřiny (Ano, ne)

c)      choroboplodné látky, buněčné struktury, plže (Ano.ne)

d)     půdu nebo jsem (jsme) pobýval na farmě, (ranči, pastvině) (Ano, ne)

12. I have (We have) been in close proximity of (such as touching or handling) livestock: (Yes, No)

12. Pobýval jsem (jsme) v bezprostřední blízkosti (kontakt, manipulace) hospodářských zvířat (Ano, ne)

13. I am (We are) carrying currency or monetary instrumens over $ 10,000 U.S. or foreign equivalent: (see definition of monetary instruments on reverse: (Yes, No)

13. Vezu (vezeme) s sebou měnu nebo peněžní prostředky v hodnotě přesahující $ 10 000 nebo odpovídající ekvivalent v cizí měně: (Ano, ne)

14. I have (We have) commercial merchandise: (articles for sale, samples used for soliciting orders, or goods that are not considered personal effects: (Yes, No)

14. Mám (máme) obchodní zboží: (zboží určené k prodeji, vzorky používané pro získání zakázek nebo zboží které není považováno za soukromý majetek (Ano, ne)

15. Residents – the total value of all goods, including commercial merchandise I/We  have purchased or acquired abroad, (including gifts for someone else, but not items mailed to the U.S.) and am/are bringing to the U.S. is: $…….

Visitors – the total value of articles that will remain in the U.S., including commercial merchandise is: $……..

Read the instructions on the back of this form. Space is provided to list all the items you must declare.

I HAVE READ THE IMPORTANT INFORMATION ON THE REVERSE SIDE OF THIS FORM AND HAVE MADE A TRUTHFUL DECLARATION.

(Signature)………..…………Date (day/ month/year)

15. Rezidenti – celková hodnota veškerého zboží včetně obchodního zboží, které jsem (jsme) zakoupil (i) nebo získal (i) v zahraničí (včetně darů pro jinou osobu, ne však položky zasílané do USA poštou) a které přivážím (e) do USA činí $.                     .

Návštěvníci – celková hodnota veškerého zboží, které zůstane v USA včetně obchodního zboží, činí $ ……………...

Podpis …………………Den/měsíc/ rok.

U.S. Department of Justice
Immigrations and Naturalization Service
Admission Number___‌_________

Welcome to the United States   Arrival/Departure Record – Instructions   This form must be completed by all persons except U.S. Citizens, returning resident aliens, aliens with immigrant visas, and visiting or in transit. Type or print legibly with pen in ALL CAPITAL LETTERS. Use English. Do not write on the back of this form. This form is in two parts. Please complete both the Arrival Record  (Items I trough 13) and the Departure Record (Item 14 trough 17).                    

Bílý formulář pro cestující musíte vyplnit, pokud nejste občanem USA, ale máte platné vízum a Vaše konečná destinace jsou Spojené státy nebo jste v tranzitu do země mimo Spojené státy. Americké úřady od Vás vyžadují detaily ohledně Vašeho příletu (nahoře) a odletu (dole), pokud vstoupíte na území USA. Vyplňujte anglicky hůlkovým písmem.                          

Arrival Record

Vstupní (příletový) protokol

1.Family Name

1. Příjmení

2. First (Given) Name

2. Křestní jméno

3. Birth Date (Day/Mo/Yr)

3. Datum narození (den/měsíc/rok)

4.Country of Citizenship

4. Státní příslušnost

5. Sex (Male or Female)

5. Pohlaví ( muž nebo žena)

6. Passport Number

6. Číslo pasu

7. Airline and Flight Number

7. Aerolinie a číslo letu

8. Country Where You Live

8. Bydliště – stát

9. City Where You Boarded

9. Místo odletu

10. City Where Visa Was Issued

10. Místo vystavení víza

11. Date Issued (Day/Mo/Yr)

11. Datum vystavení povolení (den/měsíc/rok)

12. Address While in the United States (Number and Street)

12. Adresa při pobytu v USA (číslo, ulice)

13. City and State

13. Město a stát

Departure Record

Výstupní (odletový) protokol

14. Family Name

14. Příjmení

15. First (Given) Name

15. Křestní jméno

16. Birth Date (Day/Mo/Yr)

16. Datum narození (den / měsíc / rok)

17. Country of Citizenship

17. Státní příslušnost